Divulgación Abierta en Radiología

Reading Time: 6 minutes read

Seis recomendaciones para fomentar la generación de informes de incidentes de seguridad en radiología.

Por la profesora Louise Rainford, decana asociada de Radiografía, UCD Dublín.

Los errores en radiología sí suceden, tal y como suceden en todas las profesiones. Algunos incidentes de seguridad tienen consecuencias importantes, mientras que otros no tienen ninguna importancia. De hecho, la mayoría de los incidentes suelen resolverse a nivel local y con rapidez. Independientemente de su posible impacto, los incidentes de seguridad en radiología se deben informar. Además de los requisitos legales obvios y de la prioridad de la profesión por el bienestar de los pacientes, el informe de incidentes de seguridad, incluso los de menor importancia, proporciona información a los administradores para mejorar los procesos que pueden beneficiar tanto a los pacientes como al personal.

Diferentes países, y quizás incluso diferentes estados y regiones, tienen sus propias normas sobre la divulgación abierta que hay que seguir. El propósito de este blog no es definir los requisitos para elaborar informes de incidentes de seguridad, sino más bien animar y desafiar a los directores de imágenes de radiología para que examinen la cultura y la conciencia en torno a la generación de informes en sus departamentos. ¿Sabe qué tipo de incidentes debe informar  cada miembro de su personal? ¿Se conocen bien los procesos para elaborar informes? ¿Cómo se tratan los técnicos radiólogos si admiten que cometieron un error? ¿Recibe el personal clínico el mismo trato en todas las disciplinas cuando se cometen errores?

Fomentar una cultura abierta de “no culpabilidad” estimula una generación de informes más amplia sobre los incidentes de seguridad. Esto, a su vez, brinda información a los administradores para realizar mejoras en los procesos o identificar dónde se necesita capacitación adicional, lo que posiblemente limite que los incidentes “sin daños” se conviertan en incidentes que causen lesiones.

Tipos de incidentes de seguridad en radiología

A pesar de los mejores esfuerzos del centro médico, los incidentes de seguridad en radiología suceden y, por lo general, se colocan en una de estas tres categorías:

• Causó una lesión o un daño imprevisto.
• No causó ningún daño o lesión actual, pero se puso en riesgo a un paciente.
• La lesión o el daño involuntario o imprevisto se “evitó mediante la intervención oportuna o el azar”, pero el riesgo estaba presente si no se prevenía.

En otras palabras: eventos con daños, eventos sin daños y el potencial de accidentes.

Los incidentes menores ocurren a diario y normalmente se deben a simples errores humanos que suelen ser consecuencia del cansancio o del exceso de trabajo.  Estos incidentes menores pueden ser cosas tan simples como ingresar la fecha de nacimiento incorrecta de un paciente o deletrear incorrectamente su nombre en el registro. Estos errores pueden hacer que se extravíe el examen de imágenes médicas.

A veces, un médico solicita un examen incorrecto por error, como imágenes médicas de la pierna derecha cuando en realidad era la izquierda, por ejemplo. Las indicaciones incorrectas pueden hacer que el paciente tenga que someterse a un segundo examen y a una exposición adicional a la radiación. 

Algunos incidentes de seguridad no tienen nada que ver con la radiación. Un paciente se puede resbalar y caer en la sala de exámenes, o el técnico radiólogo puede tocar o “pellizcar” sin querer al paciente con el equipo. Además, el comportamiento agresivo e inapropiado de los pacientes es habitual en los departamentos de accidentes y de urgencias.

Seis pasos para fomentar la divulgación abierta de incidentes de seguridad en radiología

No es necesario informar todos los incidentes; depende de las normas de su país en particular. En Irlanda, los incidentes con daños o sospecha de daños siempre se deben divulgar. En general, no se requiere divulgar al paciente incidentes con el “potencial de accidentes”. Pero, reiteramos, si no captura los datos de todos los incidentes de seguridad, pierde la oportunidad de realizar mejoras en su flujo de trabajo de radiología.

Con base en mi investigación en esta área, ofrezco estas seis recomendaciones para fomentar la divulgación abierta.

En primer lugar, reconozca y hable con el personal de radiología que ocurren errores. Anímelos a informar incluso los incidentes de seguridad menores, incluidos los eventos “sin daños” y los “casi accidentes”, con el fin de mejorar los procesos y prevenir futuros incidentes.

Segundo, revise periódicamente con los técnicos radiólogos el proceso para elaborar informes de incidentes de seguridad. ¿Saben con quién deben comunicarse? ¿Saben qué formularios deben llenar? ¿Entienden que, como profesionales del cuidado de la salud, también están obligados a informar los incidentes de seguridad que observen?

Tercero, revise a quién le corresponde el paso de informar un incidente. Un departamento de radiología es dinámico y complejo, y la responsabilidad de informar un incidente puede variar. Por ejemplo, los equipos y los responsables clínicos cambian en función del procedimiento que se realice.  A veces está a cargo el radiólogo, otras veces puede ser el cardiólogo. En algunos centros médicos, el técnico radiólogo siempre se considera “a cargo de la sala”. Asegúrese de que sus técnicos radiólogos y otros profesionales del cuidado de la salud entiendan quién debe informar de un incidente cuando se produce, y que se sientan cómodos preguntar si no estén seguros.

Cuarto, crear y demostrar una cultura de “no culpabilidad”. La documentación publicada apoya el hecho de que los empleados que sienten que serán apoyados cuando cometen errores son más propensos a informarlos y asumir su responsabilidad. Sin un entorno comprensivo, los errores podrían quedar ocultos. Hubo una situación en el Reino Unido en la que un técnico radiólogo utilizó una exposición incorrecta en un paciente y escondió la placa en lugar de informarlo. Un estudio nacional danés de 2019 sobre 208 profesionales de MR descubrió que el 25 % de los encuestados habían estado involucrados en un incidente de seguridad que no se informó. (1)

Quinto, examine a fondo si los técnicos radiólogos reciben la misma consideración y el mismo trato cuando cometen errores que el personal de otras disciplinas. He observado cómo se trataba a los técnicos radiólogos con más dureza que a los médicos o radiólogos cuando estos últimos cometían un error. Hable activamente en su entorno clínico sobre el hecho de que los errores ocurren. Anime a todos los profesionales a apoyarse mutuamente cuando se produzcan incidentes de seguridad. La divulgación abierta requiere que todas las disciplinas del cuidado de la salud trabajen juntas con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente y crear confianza en su centro médico.

Por último, revise periódicamente los incidentes de seguridad que se informaron y busque oportunidades para mejorar los procesos y corregir las deficiencias en la capacitación.

Espero que estas seis recomendaciones sean útiles. Creo que la divulgación abierta debe ser una prioridad absoluta en radiología y que el personal debe sentirse apoyado cuando admiten que se cometió un error.

La profesora Louise Rainford es decana asociada de Radiografía y jefa de la sección de Radiografía e Imágenes Médicas para el Diagnóstico de la UCD de Dublín. Realizó una presentación sobre el tema “The Radiographers’ Role in Open Disclosure” (El papel de los técnicos radiólogos en la divulgación abierta) en el Congreso Europeo de Radiología (ECR) de 2022.

Referencia:

1 Incident Reporting and Level of MR Safety: A Danish National Study; Blankholm, Hansson (2019)